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除上述常模形式外，还有其他性质的常模，例如年龄常模(按年龄分组建立，在儿童和老年人量表常用)、区域常模和各种疾病诊断常模，等等。从可比性看，常模越特异越有效;从适应性讲，则以通用常模使用方便。
编号________姓名________性别____年龄____测验日期_________
指导语：为了获得有关您健康方面的详细情况，以便对您的问题进行进一步分析，请您按要求回答下面的问题。如果题目所反映的情况与您相符，就在答卷纸上该题号下“是”的一栏中划√”，否则在“否”的一栏中划“√”。这些问题都十分简单，请您按照自己的真实情况认真回答，不要空下问题不答。
1.你读报时需要戴眼镜吗?
2.你看远处时需要戴眼镜吗?
3.你是否经常有一时性的眼前发黑(视力下降或看不见东西)的现象?
4.你是否有频繁的眨眼和流泪?
5.你的眼睛是否经常很疼?或你是否经常出现看物模糊的现象?
6.你的眼睛是否经常发红或发炎?
7.你是否耳背(听力差)?
8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓?
9.你是否经常耳鸣?(耳中自觉有各种声响，以致影响听觉)
10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗?
11.你经常有嗓子发堵的感觉(感觉喉咙里有东西)吗?
12.你经常打喷嚏吗?
13.你是否觉得鼻子老是堵?
14.你经常流鼻涕吗?
15.你是否有时鼻子出血很厉害?
16.你是否经常得重感冒?或你是否经常嗓子痛，扁桃体肿大?
17.你是否经常有严重的慢性支气管炎(在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间)?
18.你在得感冒时必须要卧床吗?或你是否经常吐痰?
19.是否经常感冒使你一冬天都很难受?
20.你是否有过敏型哮喘?(以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘)
21.你是否有哮喘?(反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难)
22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼?
23.你是否有过咳血?
24.你是否有较重的盗汗(睡时出汗、醒时终止)?
25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病(慢性支气管炎，支气管扩张，肺气肿)?或你是否有低烧(热)(37-38度)?
26.你是否得过结核病?
27.你与得结核病的人在一起住过吗?
28.医生说过你血压很高吗?
29.医生说过你血压很低吗?
30.你有胸部或心区疼痛吗?
31.你经常感到心动过速(心跳过快)吗?
32.你是否经常心悸(平静时有心脏跳动的感觉)?或你是否经常感到脉搏有停跳?
33.你是否经常感到呼吸困难?
34.你是否比别人更容易发生气短(喘不上气)?
35.你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗?
36.你是否经常有严重的下肢浮肿?
37.你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗?
38.你是否经常腿抽筋?
39.医生说过你心脏有毛病吗?
40.你的家属中是否有心脏病人?
41.你是否已脱落了一半以上的牙齿?
42.你是否因牙龈(牙床)出血而烦恼?
43.你是否经常有严重的牙痛?
44.是否你的舌苔常常很厚?
45.你是否总是食欲不好(不想吃东西)?
46.你是否经常吃零食?
47.你是否吃东西时总是狼吞虎咽?
48.你是否经常胃部不舒服?或你是否有时恶心呕吐?
49.你饭后是否经常有呕吐(腹部膨胀)的感觉?
50.你饭后是否经常打饱嗝?或你是否有烧心吐酸水?
51.你是否经常犯胃病?
52.你是否有消化不良?
53.是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子?
54.你是否感到胃部持续不舒服?
55.你的家属中有患胃病的人吗?
56.医生说过你有胃或十二指肠溃疡病吗?或你饭后或空腹时是否经常感到胃痛?
57.你是否经常腹泻(拉肚子)?
58.你腹泻时是否有严重血便(黑便或粪便中肉眼可见的血)?或你腹泻时大便里是否有粘液(粘稠状物质)?
59.你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼?
60.你是否常有严重便秘(大便干燥)?
61.你是否有痔疮(大便时肛门疼痛，不适，或伴有大便表面带血或便后滴血)?
62.你是否曾患过黄疸(眼、皮肤、尿发黄)?
63.你是否得过严重肝胆疾病?
64.你是否经常有关节肿痛?
65.你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗?
66.你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛?
67.是否严重的风湿病使你丧失活动能力?或你是否有肩、脖子肌肉发紧的现象?
68.你的家属中是否有人患风湿病?
69.是否脚发软、疼痛使你的生活严重不便?或你是否经常感到脚、腿发酸?
70..腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度?
71.你是否因身体有严重的功能丧失或畸型(形态异常)而感到烦恼?
72.是否你的皮肤对温度、疼痛十分敏感或有压痛?或你是否常有皮下小出血点(小红点)?
73.你皮肤上的切口通常不易愈合(长好)吗?
74.你是否经常脸很红?
75.既使在冷天你也大量出汗吗?
76.是否严重的皮肤搔痒(发痒)使你感到烦恼?
77.你是否经常出皮疹(风疙瘩或疹子)?或你是否有时脸部浮肿?
78.你是否经常因生疖肿(脓包)而感到烦恼?
79.你是否经常由于严重头痛而感到十分难受?
80.你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦?
81.你的家属中头痛常见吗?
82.你是否有一阵发热，一阵发冷的现象?
83.你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗?
84.你是否经常晕倒?
85.你是否晕倒过两次以上?
86.你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉?
87.你身体某部分曾经瘫痪(感觉和运动能力完全或部分丧失)过吗?
88.你是否有被撞出后失去知觉(什么都不知道了)的现象?
89.你头、面、肩部是否有时有抽搐(突然而迅速的肌肉抽动)的感觉?
90.你是否抽过疯(癫痫发作，也叫抽羊角疯)?
91.你的家属中有无癫痫病人?
92.你是否有严重的咬指甲的习惯?
93.你是否因说话结巴或口吃而烦恼?或你是否有过因舌头不灵活而导致说话困难?
94.你是否有夜游症(睡眠时走来走去，事后不能回忆睡着时所做的事情)?
95.你是否尿床?
96.在8—14岁(小学和中学)阶段你是否尿床?
(男性回答)
97.你的生殖器是否有过某种严重毛病?
98.你是否经常有生殖器疼痛或触痛(一碰就疼)的现象?
99.你是否曾接受过生殖器的治疗?
100.医生说过你有脱肛(直肠脱出肛门以外)吗?
101.你是否有过尿血(无痛性的)?
102.你是否曾因排尿困难而烦恼?
(女性回答)
97.你是否经常痛经(月经期间及前后小肚子疼)?
98.你是否在月经期经常得病或感到虚弱?
99.你是否经常有月经期卧床?或除月经期外，你是否有阴道流血?
100.你是否经常有持续严重的脸部潮红和出汗?
101.你在月经期是否经常有焦躁情绪?
102.你是否经常因白带(阴道白色粘液)异常而烦恼?
(男女均回答)
103.你是否每天夜里因小便起床?
104.你是否经常白天小便次数频繁?
105.你是否小便时经常有烧灼感(火烧样的疼痛)?
106.你是否有时有尿失控(不能由意识来控制排尿)?
107.是否医生说过你的肾、膀胱有病?
108.你是否经常感到一阵一阵很疲劳?
109.是否工作使你感到筋疲力竭?
110.你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽?
111.你是否稍做一点工作就感到累?
112.你是否经常因累而吃不下饭?
113.你是否有严重的神经衷弱?
114.你的家属中是否有患神经衷弱的人?
115.你是否经常患病?
116.你是否经常由于患病而卧床?
117.你是否总是健康不良?
118.是否别人认为你体弱多病?
119.你的家属中是否有易患病的人?
120.你是否曾经因严重疼痛而不能工作?
121.你是否总是因为担心自己的健康而受不了?
122.你是否总是有病而且不愉快?
123.你是否经常由于健康不好而感到不幸?
124.你得过猩红热吗?
125.你小时候是否得过风湿热或四肢疼痛?
126.你曾患过疟疾吗?
127.你由于严重贫血而接受过治疗吗?
128.你接受过性病治疗吗?
129.你是否有糖尿病?
130.是否医生曾说过你有甲状腺肿(粗脖子病)?
131.你是否接受过肿瘤或癌的治疗?
132.你是否有什么慢性疾病?或你曾接受过原子辐射吗?
133.你是否过瘦(体重减轻)?
134.你是否过胖(体重增加)?
135.是否有医生说过你有腿部静脉曲张(腿部表筋暴露)?
136.你是否住院做过手术?
137.你曾有过严重的外伤吗?
138.你是否经常发生小的事故或外伤?
139.你是否有入睡很困难或睡眠不深易醒的现象?或你经常做梦吗?
140.你是否不能做到每天有规律地放松一下(休息)?
141.你是否不容易做到每天有规律地锻炼?
142.你是否每天吸20支以上纸烟?
143.你是否每天喝两次以上的白洒?
144.你是否喝茶与咖啡比一般的人要多?
145.当你考试或被提问时是否出汗很多或颤抖的很厉害?
146.接近你的主管上级时你是否紧张和发抖?
147.当你的上级看着你工作时，你是否不知所措?
148.当必须快速做事情时，你是否有头脑完全混乱的现象?
149.为了避免出错，你做事必须很慢吗?
150.你经常把上级的指令或意图体会(理解)错吗?
151.是否生疏的人或场所使你感到害怕?
152.身边没有熟人时你是否因孤单而恐慌?
153.你是否总是难以下决心(犹豫不决)?
154.你是否总是希望有人在你身边给你出主意?
155.别人认为你是一个很笨的人吗?
156.除了在你自己家以外，在其它任何地方吃东西都感到烦扰吗?
157.你在聚会中也感到孤独和悲伤吗?
158.你是否经常感到不愉快和情绪抑郁(情绪低落)?
159.你是否经常哭?
160.你是否总是感到凄惨与沮丧(灰心失望)?
161.是否你对生活感到完全绝望?
162.你是否经常想死(一死了事)?
163.你是否经常烦恼(愁眉不展)?
164.你的家属中是否有愁眉不展的人?
165.是否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲惫?
166.是否别人认为你是一个神经质(紧张不安，易激动)的人?
167.你的家属中是否有神经质的人?
168.你曾患过神经衰弱吗?
169.你的家属中曾有过神经衰弱的人吗?
170.你在精神病院看过病吗(因为你精神方面的问题)?
171.你的家属中是否有人到精神病院看过病(因为其精神方面的问题)?
172.你是否经常害羞和神经过敏?
173.你的家属中是否有害羞和神经过敏的人?
174.是否你的感情容易受到伤害?
175.是否你在受到批评时总是心烦意乱?
176.别人认为你是受挑剔的人吗?
177.你是否常被人误解?
178.你既使对朋友也必须存戒心吗(不放松警惕)?
179.你是否总是凭一时冲动做事情?
180.你是否容易烦恼和激怒?
181.你若不持续克制自己精神就垮了吗?
182.是否一点不快就使你紧张和发脾气?
183.在别人指挥你时是否易生气?
184.别人常使你不快和激怒你吗?
185.当你不能马上得到你所需要的东西时就发脾气吗?
186.你是否经常大发脾气?
187.你是否经常发抖和战栗?
188.你是否经常紧张焦急?
189.你是否会被突然的声音吓一大跳(跳起或发抖得厉害)?
190.是否不管何时，当别人大声叫你时，你都被吓得发抖和发软?
191.你对夜间突然的动静是否感到恐惧(害怕)?
192.你是否经常因恶梦而惊醒?
193.你是否头脑中经常反复出现某种恐怖(可怕的)想法?
194.你是否常常毫无理由地突然感到畏惧(害怕)?
195.你是否经常有突然出冷汗的情况?